РЗОК – ЛОВЕЧ ИЗВЪРШИ 1 172 ПРОВЕРКИ НА ДОГОВОРНИТЕ СИ ПАРТНЬОРИ ЗА 2013 ГОДИНА
През изминалата 2013 година контролните органи на РЗОК – Ловеч са извършили общо 1 172 броя проверки на договорните партньори, от които 348 на личните лекари, 347 на лекарите специалисти, 325 на лекарите по дентална медицина, 72 на аптеките и 80 в лечебните заведения за болнична помощ. Финансовите проверки са били 653 броя, 366 броя са медицински, 6 – по сигнали и жалби /2 – основателни и 4 – неоснователни/, 162 броя са съвместно с НЗОК, 254 – медицински проверки на лечебните заведения при изписване на лекарства /148 броя на личните лекари и 106 – на лекарите специалисти/.
Експертите от здравната каса са установили 464 броя финансови нарушения, 291 броя медицински нарушения. При 372 от финансовите проверките и 92 от медицинските са установени суми за възстановяване.
Наложените санкции са в размер на 142 680 лева, от които на лечебните заведения за болнична помощ са 44 200 лева, като сумите за възстановяване са в размер на 50 109 лева. На лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ санкциите са в размер на 98 480 лв., като сумите за възстановяване са – 21 431 лв. За лекарите от първичната извънболнична медицинска помощ санкциите са – 38 595 лева, а надвзетите суми са 620 лева, за лекарите специалисти и тези от медицинските центрове санкциите са в размер на 20 334 лева, а надвзетите суми са – 1 262 лева. На аптеките санкциите са в размер на 6 920 лева, като сумите за възстановяване са 7 357 лева. На лекарите по дентална медицина санкциите са в размер на 32 630 лева, като надвзетите суми са – 12 191 лева..
По изпълнители на медицинска помощ проверките са следните:
– на лекарите от първичната извънболнична медицинска помощ /ПИМП/: 348 броя проверки: 130 – финансови, 162 – медицински, 3 – по сигнали и жалби, 53 – съвместно с НЗОК. Констатирани са 97 финансови и 147 медицински нарушения, от които 58 са с установени суми за възстановяване.
– на лекарите от специализираната извънболнична медицинска помощ /СИМП/: 347 броя проверки, които включват и проверки в медицинските центрове и специализираните лаборатории. Броят на финансовите проверки е 167, медицинските са – 157, 1 – по жалба и 22 – съвмесни с НЗОК. При 89 финансови и 81 медицински от проверките са установени нарушения, при които 31 финасови и 1 медицински са с установени суми за възстановяване.
– на лекарите по дентална медицина са извършени общо 325 броя проверки, от които 259 – финансови, 8 – медицинска и 58 броя съвместно с НЗОК. Установените нарушения са 198 броя финансови и 43 – медицински, при 252 броя финансови и 46 – медицински са с установени суми за възстановяване.
– в аптеките – направените проверки са 72 броя: 56 – финансови, 15 – съвместно с НЗОК, 1 – по жалба. Установени са 55 нарушения на индивидуалните договори, при 48 от проверките са с установени суми за възстановяване.
– в лечебните заведения за болнична помощ – проверките са 80 броя, 39 – медицински , 41 – финансови. Самостоятелните медицински проверки са 31 броя, финансовите – 34 броя. Съвместните проверки с НЗОК са 7 броя. Една е по повод жалба. Установените медицински нарушения са 27 броя, а финансовите нарушения са 32 броя. При 36 от проверките са установени суми за възстановяване.
Контролните органи на здравната каса при финансови проверки са установили 384 броя нарушения, при медицинските проверки нарушенията са 271 броя, като сумите за възстановяване са съответно – 310 броя – финансови и 78 броя медицински.
Основните констатирани нарушения при извършените финансови и медицински проверки са сведени до следното:
Неспазване на графика за обслужване на пациенти;
Нарушения на установения ред за работа с първични медицински документи с изключение на явна фактическа грешка;
Нарушения на установения ред за работа с финансови отчетни документи;
Неизпълнение на задълженията за уведомяване на РЗОК за промяна на обстоятелствата по сключените договори;
Отчитане на преглед от общопрактикуващите лекари и лекари специалисти по време на хоспитализация;
Нарушаване на изискванията за предоставяне на информация, касаеща дейности заплащани от гражданите и такива заплащани по линия на НЗОК;
Надвишен брой направления и стойности при извършване на медико-диагностични дейности;
Нарушаване на поетите задължения за налична, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване;
Нарушение на договорените по вид и обем медицински дейности и изследвания във връзка с изпълнение на програма „Майчино здравеопазване”;
Нарушения на договореностите по вид и обем дентални дейности;
Посочване на неверни данни в отчетите и справките на лечебните заведения за дентална помощ и отчитане на услуге, които не са извършени;
Нарушения на изискванията за отбелязване на извършени дентални процедури в здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ.
В аптеките при 55 проверки са констатирани 130 нарушения, касаещи основно следното:
при изпълнение на рецептурни бланки, според подписаните индивидуални договори;
изпълнителят не попълва задължителните реквизите в рецептурната бланка в момента на отпускане на лекарствени продукти; аптеката не обработва рецептите чрез софтуера в момента на отпускане на лекарства, медицински изделия и диетичните храни за специални медицинси цели;
изпълнителят не предоставя рецептурната бланка за подпис от приносителя
В лечебните заведения за болнична помощ констатираните медицински нарушения са при:
изпълнение алгоритъма на клиничната пътека;
несъответствия между договорената и оказана по вид и обем дейност;
неспазена индикация за хоспитализация, включени в клиничната пътека;
оформяне на документите, касаещи изпълнение на клиничната пътека, неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ;
неиздаване на епикриза при дехоспитализация;
провиждане на лечение и на придружаващите заболявания, неотразяване в епикризата;
Констатираните финансови нарушения на болничните заведения основно са:
работа с документи по клиничните пътеки;
нарушения на установения ред за работа с първични документи и заплащане или доплащане на дейности, които са заплатени от НЗОК;
неоснователно заплащане на потребителска такса.
Проверяващите екипи във връзка с констатираните нарушения от страна на договорите с лечебните заведения за болнична помощ са пре дложили да се възстановят неоснователно получени суми по финансови и медицински протоколи в размер на 39 332 лева.
За 2013 година РЗОК – Ловеч е сключила 369 договора с изпълнители на медицинска помощ – с 78 лекари от ПИМП, с 122 лекари от СИМП, медицинските центрове и лабораториите, с 111 стоматолози, 52 аптеки (30 индивидуални договора, 10 договора за обслужване на ветерани от войните и 12 договора за обслужване на военноинвалиди и военно пострадали) и 5 с лечебните заведения за болнична помощ по 419 клинични пътеки. Прекратените договори за 2013 година са 6 броя /по взаимно съгласие/: – 2 с лекари от СИМП, 3 със стоматолози и 1 договор за комплексно диспенсерно наблюдение на психични заболявания.